Selon des études récentes de l'Institut de recherche et documentation en économie de la santé (Irdes), les dépassements d'honoraires des médecins spécialistes se généralisent, voire deviennent majoritaires pour certains soins et dans certains territoires. Les actes particulièrement concernés incluent l'opération de la cataracte, la reconstruction du ligament croisé, la sleeve gastrectomy et la pose de prothèse de hanche. Ce constat interroge l'accès aux soins pour tous, notamment pour les ménages dont les ressources se situent juste au-dessus des seuils pour bénéficier des dispositifs de prise en charge destinés aux plus modestes.
Un phénomène qui n'est pas récent
Au début des années 1980, face aux difficultés financières de l'Assurance-maladie, le gouvernement a créé deux secteurs conventionnels : le secteur 1, où les médecins respectent les tarifs fixés, et le secteur 2, où ils peuvent fixer des tarifs plus élevés. Dans les années 1990, l'accès au secteur 2 a été restreint aux médecins disposant de titres hospitaliers, excluant de fait les généralistes. Dans les années 2010, des mécanismes d'incitation à la modération des dépassements ont été mis en place, comme le contrat d'accès aux soins (CAS) en 2012, remplacé en 2016 par l'option de pratique tarifaire maîtrisée (Optam).
Des pratiques largement répandues en 2024
En 2024, selon le Haut Conseil pour l'avenir de l'Assurance-maladie (Hcaam), 56 % des spécialistes libéraux exercent en secteur 2, contre 37 % en 2000. Cette proportion atteint 86 % chez les chirurgiens et 72 % chez les ophtalmologues. Le taux moyen de dépassement des médecins de secteur 2 s'élève à 50 %, mais varie selon les spécialités : 60 % chez les chirurgiens, 20 % chez les cardiologues. Chez les 10 % de chirurgiens ayant les plus forts dépassements, le taux excédait 184 % en 2023.
Des dépassements loin d'être marginaux pour les patients
L'Irdes a analysé les tarifs de 14 actes techniques fréquents à partir des données du Système national des données de santé (SNDS). En 2021, sept reconstructions du ligament croisé sur dix ont donné lieu à un dépassement moyen de 535 euros. Pour la sleeve gastrectomy, 58 % des patients ont dû acquitter un dépassement moyen de 880 euros, supérieur à 1 500 euros dans 10 % des cas. Pour une prothèse de hanche, 79 % des patients ont été exposés à des dépassements, pour un montant moyen de 700 euros, dépassant 1 400 euros dans 10 % des cas.
Des disparités territoriales marquées
Pour certains soins, l'offre à tarif opposable (hôpitaux publics, secteur 1) reste majoritaire. Par exemple, dans 59 départements, les accouchements par voie basse ne donnent quasiment jamais lieu à un dépassement. En revanche, pour la sleeve gastrectomy, dans 61 départements, plus d'un acte sur deux donne lieu à un dépassement, et dans 16 départements, plus de trois sur quatre. Lorsque le secteur 2 est prédominant, les dépassements concernent tous les profils de patients, y compris ceux des communes défavorisées.
L'accès universel aux soins menacé
Près de 8 millions de personnes bénéficient de la complémentaire santé solidaire (C2S), pour lesquelles les dépassements sont interdits. Mais pour les autres assurés, aucune protection équivalente n'existe. À l'horizon 2040, le secteur 2 pourrait représenter 89 % des médecins spécialistes libéraux, et le montant total des dépassements dépasserait 10 milliards d'euros, contre 4,7 milliards en 2025. Selon Renaud Legal et Véronique Lucas-Gabrielli, directeurs de recherche à l'Irdes, cette dynamique pose la question de l'équité d'accès aux soins.
