Début juillet, une adolescente s'est rendue au centre MCO de la Côte d'Opale pour une opération de la cheville. Au lieu de cela, les chirurgiens lui ont retiré ses quatre dents de sagesse. Cette erreur médicale, survenue dans un établissement privé, n'est pas un cas isolé.
Une série d'incidents récents
En avril 2025, une pince chirurgicale a été oubliée dans l'abdomen d'un patient à Marseille. En mai, en Normandie, un homme dont la jambe gauche était fracturée a été opéré des deux jambes. En juin, dans le Jura, un patient est décédé après que son médicament a été confondu avec un sédatif. Ces incidents soulèvent des questions sur la sécurité au bloc opératoire.
« L'erreur est inévitable car elle est intrinsèquement liée à la nature humaine, rappelle le docteur François Jaulin, médecin anesthésiste réanimateur et fondateur de Facteurs humains en santé. Toute la question est de savoir comment éviter qu'il y ait des conséquences négatives. »
La check-list, un outil obligatoire depuis 2010
Pour prévenir ces erreurs, la Haute Autorité de santé (HAS) a rendu obligatoire dès 2010 une check-list de sécurité au bloc opératoire. Remplie par un infirmier de bloc opératoire (Ibode), elle se divise en trois phases. Avant l'anesthésie, le patient décline son identité, explique l'intervention prévue, le côté concerné, ses allergies et traitements.
« Nous posons des questions ouvertes dans la mesure du possible, explique Sylvain Carnel, Ibode au CHU de Lille et membre du conseil d'administration du Syndicat national des infirmiers de bloc opératoire (Snibo). S'il arrive intubé, nous vérifions l'étiquette à son poignet ; il nous arrive même d'avoir recours à Google Translate s'il ne parle pas notre langue. »
Vérifications croisées avant et après l'opération
Avant l'opération, l'équipe entière (chirurgiens, anesthésistes, infirmiers) réalise une vérification « croisée ». « Tout le monde arrête de travailler et les vérifications sont effectuées à haute voix, comme les pilotes d'avion », compare le docteur Philippe Cuq, président de l'Union des chirurgiens de France (UCDF). L'identité, l'intervention, le matériel sont vérifiés. « Chacun a ses habitudes et certains inscrivent même une croix sur le membre concerné », ajoute-t-il.
Après l'intervention, le chirurgien confirme l'acte et les prélèvements, signale d'éventuels événements indésirables et donne les consignes postopératoires. « Lors du reconditionnement des boîtes, nous comptons le matériel utilisé, les compresses, les aiguilles et même les instruments », précise Sylvain Carnel.
Un protocole efficace mais parfois mal appliqué
Selon une étude de 2009 publiée dans le New England Journal of Medicine portant sur huit établissements de santé dans le monde, l'application de la check-list réduit de 50 % la mortalité et d'un tiers les complications. « C'est le plus puissant des outils », insiste le docteur François Jaulin.
Cependant, le docteur Jaulin regrette que la check-list soit « mal appliquée ». « Elle est souvent réalisée après l'opération : l'infirmier ouvre le logiciel, clique sur des cases et valide, même si certaines choses ne sont pas conformes car il ne veut pas avoir de problème avec le chirurgien », dénonce-t-il. Le docteur Philippe Cuq concède que « dans certaines situations, les habitudes prennent le pas sur la check-list mais c'est loin d'être majoritaire », et distingue les interventions lourdes de celles plus légères.
Le patient, acteur clé de sa sécurité
Le docteur François Jaulin rappelle aussi le rôle du patient. « Dans la littérature, j'ai déjà vu le cas d'un homme venu pour une opération de la jambe gauche, dont on badigeonne la jambe droite, mais qui ne dit rien. Le médecin ne s'est pas posé de question et a opéré la jambe droite. » Selon lui, les patients n'osent pas intervenir par crainte de déranger le médecin.
Pour remédier à cette « culture de la débrouille, basée sur l'expertise de l'individu et non du collectif », le docteur Jaulin a créé en 2017 une formation dédiée à l'usage de la check-list. « Nous voulions montrer qu'il ne s'agit pas juste de remplir une feuille mais d'arriver à un vrai travail d'équipe et à une culture du briefing, explique-t-il. Si un médecin est fatigué, il devrait en informer ses collègues qui feront un double check-up. »
