Le 23 juillet 2026, une grave erreur médicale s'est produite à l'hôpital San Raffaele de Milan, en Italie. Une femme a reçu par erreur l'embryon d'un autre couple lors d'un transfert d'embryons cryoconservés. Selon le rapport interne de l'hôpital, consulté par le quotidien La Repubblica, l'erreur a été détectée immédiatement après la fin de la procédure, mais il était déjà trop tard. La patiente, informée dans les 24 heures, a choisi d'interrompre sa grossesse.
Un enchaînement d'erreurs d'identification
Ce qui devait être un jour de joie pour deux couples a viré au cauchemar. Le matin du 23 juillet, deux couples attendaient en salle d'attente pour un transfert d'embryons. Une erreur d'interprétation du planning opératoire a conduit les professionnels à appeler pour la procédure de 11 h 05 la patiente initialement prévue au second créneau. Mais le matériel biologique préparé appartenait au couple resté en salle d'attente, qui devait normalement être le premier appelé.
Plus inquiétant encore, le rapport indique que la vérification finale obligatoire entre le nom de famille figurant sur l'Uniwell (système de traçabilité utilisé dans les laboratoires de PMA) et celui du bracelet de la patiente n'a révélé aucune anomalie. Cette vérification, censée prévenir ce type d'incident, n'a pas fonctionné.
L'erreur détectée après le transfert
À 11 h 10, la patiente entre en salle d'opération, supervisée par deux biologistes. L'échantillon est déjà en place, et l'une des biologistes procède à l'implantation tandis que l'autre vérifie le bon déroulement de la procédure. À 11 h 18, à la fin du transfert, le biologiste témoin consulte à nouveau le programme opératoire et constate avec stupeur que la patiente était la deuxième inscrite sur la liste du jour. L'erreur est donc détectée immédiatement après la fin du transfert, mais il est déjà trop tard.
Une série d'appels téléphoniques s'ensuit : à 11 h 20, le directeur du centre est alerté ; à 12 h 15, l'unité de gestion des risques cliniques est contactée ; à 13 h 30, le service juridique est informé. L'information remonte ensuite à la direction de la santé et au Centre national des transplantations.
La patiente choisit d'interrompre sa grossesse
La patiente ayant reçu le mauvais embryon a été informée dans les 24 heures. Elle a choisi d'interrompre la grossesse et a procédé à une nouvelle cryoconservation de son propre embryon. L'autre couple, quant à lui, a bénéficié le jour même du transfert de son second embryon, mais l'information relative à la perte du premier a été différée pour éviter un choc psychologique au moment de l'implantation.
Selon le rapport, l'événement ne découle pas d'un manque d'effectif mais d'une vulnérabilité globale des contrôles de sécurité manuels face à la succession de plusieurs erreurs d'identification. Une enquête doit déterminer l'origine précise de cette confusion. En attendant, les activités du laboratoire d'embryologie sont suspendues pour au moins 15 jours.
Cet incident met en lumière les risques liés aux procédures de procréation médicalement assistée et l'importance des contrôles de sécurité. Il soulève également des questions sur la fiabilité des systèmes de traçabilité et la nécessité de renforcer les vérifications pour éviter de telles erreurs à l'avenir.
