Face à un diagnostic de cancer du sein, la question de la mastectomie, c'est-à-dire l'ablation totale du sein, se pose souvent. Pourtant, cette intervention radicale n'est pas systématique. Les progrès de la chirurgie conservatrice permettent aujourd'hui de préserver le sein dans de nombreux cas. Mais dans quelles situations la mastectomie reste-t-elle indispensable ?
Les critères médicaux pour une mastectomie
Selon le Dr. Anne-Sophie Bats, chirurgienne oncologue à l'hôpital européen Georges-Pompidou à Paris, plusieurs facteurs guident la décision. « La mastectomie est recommandée lorsque la tumeur est trop volumineuse par rapport à la taille du sein, ou lorsqu'il y a plusieurs tumeurs dans des quadrants différents du sein », explique-t-elle. En effet, si le rapport volume tumoral/volume mammaire est défavorable, une chirurgie conservatrice laisserait un résultat esthétique médiocre ou ne permettrait pas d'obtenir des marges saines.
Un autre critère important est la présence de microcalcifications étendues, visibles à la mammographie. « Lorsque les microcalcifications suspectes couvrent une large zone, il est souvent préférable de retirer tout le tissu mammaire pour éviter une récidive locale », précise le Dr. Bats.
Les facteurs génétiques et anatomiques
Les patientes porteuses d'une mutation génétique BRCA1 ou BRCA2, qui augmente considérablement le risque de cancer du sein, peuvent également opter pour une mastectomie prophylactique controlatérale. « Dans ce cas, la mastectomie est proposée pour réduire le risque de développer un second cancer du sein, et non pour traiter le cancer déjà présent », souligne le Dr. Bats. Environ 5 à 10 % des cancers du sein sont héréditaires, liés à ces mutations.
Par ailleurs, une contre-indication à la radiothérapie, qui suit obligatoirement une chirurgie conservatrice, peut imposer une mastectomie. C'est le cas par exemple chez les femmes enceintes (au premier trimestre) ou celles ayant déjà reçu une radiothérapie thoracique pour un autre cancer.
Les taux de mastectomie en France
En France, selon les données de l'Institut national du cancer (INCa), le taux de mastectomie pour cancer du sein a diminué au fil des années. En 2021, environ 30 % des patientes ont subi une mastectomie d'emblée, contre 70 % une chirurgie conservatrice. Cependant, ce taux varie selon les régions et les établissements, allant de 20 % à 40 %. « Il existe des disparités territoriales importantes, certaines équipes étant plus conservatrices que d'autres », note le Dr. Bats.
Les alternatives à la mastectomie
Lorsque la tumeur est de petite taille et localisée, la tumorectomie (ablation de la tumeur avec une marge de tissu sain) suivie d'une radiothérapie est le traitement standard. Dans certains cas, une chimiothérapie néoadjuvante (avant la chirurgie) peut réduire la taille de la tumeur et permettre une chirurgie conservatrice. « Grâce aux traitements systémiques modernes, nous parvenons à diminuer le volume tumoral chez de nombreuses patientes, élargissant ainsi les possibilités de conservation mammaire », affirme le Dr. Bats.
Pour les patientes qui doivent subir une mastectomie, la reconstruction mammaire est désormais proposée systématiquement, soit immédiatement, soit différée. Les techniques de reconstruction (prothèse, lambeau autologue) offrent des résultats satisfaisants sur le plan esthétique.
La décision partagée
La décision de recourir à une mastectomie ne repose pas uniquement sur des critères médicaux. Les préférences de la patiente, son anxiété face au risque de récidive, et son mode de vie entrent en ligne de compte. « Certaines femmes préfèrent une mastectomie pour se sentir plus sereines, même si une chirurgie conservatrice est techniquement possible. Il est essentiel de respecter leur choix après une information claire et loyale », conclut le Dr. Bats.
En résumé, la mastectomie reste nécessaire dans environ un tiers des cancers du sein en France, principalement pour des raisons oncologiques (taille tumorale, multifocalité, microcalcifications étendues) ou génétiques. Les progrès thérapeutiques continuent de réduire ce taux, offrant à davantage de femmes une alternative conservatrice.
