L'Assurance maladie devrait prioriser ses contrôles sur les professionnels de santé plutôt que sur les particuliers, selon un rapport conjoint de l'Inspection générale des finances (Igf) et de l'Inspection générale des affaires sociales (Igas). Ce document, daté d'octobre 2025 et rendu public cette semaine par le site Vie-publique.fr, recommande de concentrer la lutte contre la fraude sur les dossiers à forts enjeux financiers.
Les professionnels de santé, principales sources de fraude
Les fraudes des professionnels de santé libéraux, ou de personnes se prétendant telles, représentent 73,5 % des 723 millions d'euros de fraudes détectées et stoppées par l'Assurance maladie en 2025, selon les derniers chiffres de la Caisse nationale d'assurance maladie. Les fraudes des particuliers ne représentent qu'environ 16 % du total, le reste provenant des établissements de santé.
Le rapport souligne un déséquilibre dans le traitement des dossiers : 30 % des dossiers traités par les équipes anti-fraude sont des petits dossiers de moins de 1 000 euros de préjudice, majoritairement des fraudes d'assurés. À l'inverse, seulement 3 % des dossiers, concernant le plus souvent des professionnels de santé, représentent 60 % du préjudice total.
Des recommandations pour renforcer l'efficacité
Le rapport préconise de resserrer les procédures du tiers payant, dont la généralisation a ouvert de nouvelles possibilités aux fraudeurs. Il recommande notamment de renforcer l'obligation de présentation de la carte Vitale par l'assuré pour bénéficier du tiers payant. Les inspections proposent également de simplifier le processus d'imposition de pénalités financières aux professionnels pris en flagrant délit.
L'effort de concentration sur les gros dossiers « ne peut signifier l'abandon des contrôles et/ou suite sur des dossiers à faibles enjeux » financiers comme ceux des particuliers, précise le rapport. Un allègement trop fort des contrôles sur les petits dossiers pourrait provoquer une hausse, « dans des proportions méconnues », des comportements fraudeurs.
Les secteurs les plus touchés et l'exemple des Alpes-Maritimes
En 2025, le secteur des centres de santé (dentaire et ophtalmologie notamment) a été le champion de la fraude détectée et stoppée, avec 138 millions d'euros. Suivent l'audioprothèse (86 millions), les transporteurs sanitaires (62 millions) et les infirmiers (60 millions).
En juin dernier, la CPAM des Alpes-Maritimes avait communiqué sur ses chiffres : 13,56 millions d'euros de fraudes détectées et stoppées, et 650 procédures engagées à l'encontre d'assurés, de professionnels de santé ou d'entreprises/employeurs.
Les pratiques frauduleuses les plus courantes côté assurés concernent le trafic de médicaments, les arrêts de travail falsifiés ou cumulés à une activité professionnelle illégale, la fraude à l'identité, et la fausse déclaration de ressources ou de composition familiale. Côté professionnels de santé, les contrôles révèlent des facturations d'actes fictifs, des surfacturations d'actes multiples et des dérives liées au dispositif 100 % santé.
