Les dépassements d'honoraires représentent une charge financière importante pour les assurés, en plus du coût supporté par la Sécurité Sociale. Pour limiter ces dépassements, la Caisse Primaire d'Assurance Maladie (CPAM) mise sur les contrats OPTAM (option pratique tarifaire maîtrisée). Quels sont les mécanismes en place et comment les patients peuvent-ils protéger leur portefeuille ?
Les leviers de la Sécurité Sociale
Sanctions conventionnelles
La Sécurité Sociale dispose d'un mécanisme de sanction pour les médecins du secteur 2 qui facturent des honoraires dépassant 150 % du tarif conventionné. Toutefois, dans le Var, aucun dépassement d'honoraires n'a jamais conduit à une telle sanction, selon Jean-François Civet, directeur de la CPAM du Var.
L'option OPTAM
Un autre levier est l'OPTAM, une convention que les médecins du secteur 2 peuvent signer. Les honoraires des médecins OPTAM sont mieux remboursés par les mutuelles que ceux des médecins du secteur 2 non conventionnés. Ainsi, pour un même montant, le patient est mieux remboursé s'il consulte un médecin OPTAM. La CPAM encourage les médecins à signer cette convention, en rencontrant chaque praticien concerné pour les convaincre de passer en secteur 1 ou en secteur 2 OPTAM.
Dans le Var, 376 médecins ont signé un contrat OPTAM, dont 325 spécialistes. Les adhésions restent stables, mais les renégociations des conventions médicales peuvent pousser certains médecins à se désengager. La CPAM cherche à maintenir une logique gagnant-gagnant pour inciter à la signature.
Conseils aux assurés
Le choix d'un médecin est souvent limité par la difficulté à obtenir un rendez-vous. Cependant, quelques réflexes peuvent aider à éviter des factures trop lourdes :
- Privilégier les médecins de secteur 1 ou secteur 2 OPTAM : ces praticiens appliquent des tarifs encadrés et offrent de meilleurs remboursements. L'information est disponible sur le site AMELI, dans l'annuaire des professionnels de santé.
- Demander les tarifs dès la prise de rendez-vous et réclamer un devis pour les actes programmés. Soumettre ce devis à sa mutuelle permet de connaître à l'avance le reste à charge.
Il est important de rappeler que les dépassements d'honoraires sont interdits pour les bénéficiaires de la Protection Universelle Maladie (PUMa) et de la CMU (couverture maladie universelle complémentaire gratuite).
