Août 2018. Les autorités sanitaires françaises tranchent. Les médicaments prescrits aux personnes atteintes de la maladie d’Alzheimer ne seront plus remboursés. Ces inhibiteurs de la cholinestérase sont des traitements, purement symptomatiques, qui visent à diminuer certains troubles cognitifs et à faciliter des activités de la vie quotidienne. Huit ans plus tard, l’heure du bilan scientifique a sonné.
Une étude d’ampleur publiée dans The Lancet
Une étude d’ampleur publiée dans la revue médicale The Lancet Regional Health – Europe évalue pour la première fois les conséquences de cette décision de santé publique. Et ses conclusions sont lourdes de sens : l’arrêt de ces traitements s’accompagne d’une accélération du déclin cognitif des patients.
L’avis des experts ignoré
Pour mesurer la portée de ces résultats, un retour en arrière s’impose. En 2016, la Haute Autorité de santé (HAS) rend un avis défavorable au remboursement de ces inhibiteurs de la cholinestérase (donépézil, rivastigmine et galantamine), pourtant largement utilisés comme traitements de première intention dans les formes légères à modérées d’Alzheimer dans de nombreux pays développés. En cause : une efficacité jugée limitée, des incertitudes sur les bénéfices à long terme et des interrogations sur les effets indésirables.
Dans la foulée, le ministère de la Santé entérine leur déremboursement total à compter du 1er août 2018. La décision suscite alors une opposition quasi unanime des neurologues. Ceux-ci alertent sur les conséquences cliniques d’une telle mesure. Plusieurs associations de patients et Sociétés savantes engagent même un recours devant le Conseil d’État. En vain.
Une analyse rigoureuse
Des chercheurs et des médecins réunis autour de Thibaud Lebouvier (CHU de Lille) et de Thomas Nedelec (Institut du cerveau, Paris) ont saisi cette situation inédite pour conduire une analyse rigoureuse. Ils ont exploité ce changement réglementaire comme une véritable « expérience naturelle », permettant de se rapprocher des conditions d’un essai clinique en vie réelle. Après ce déremboursement, ces traitements sont toujours disponibles en pharmacie mais sans remboursement. Dans ce nouveau contexte réglementaire et financier, le choix d’arrêter ou de continuer le traitement a été principalement dicté par les conseils donnés aux patients par leurs médecins généralistes.
En s’appuyant notamment sur les bases de données de la Banque nationale Alzheimer (BNA), les auteurs de l’étude ont comparé l’évolution de plus de 6 000 patients ayant poursuivi leur traitement à leurs frais à celle de plus de 1 100 patients l’ayant interrompu après le déremboursement.
Un déclin cognitif accéléré de plusieurs mois
Résultat, l’arrêt du traitement est associé à une dégradation plus rapide des fonctions cognitives (troubles de l’attention, de la concentration…). Sur l’échelle d’évaluation classiquement utilisée pour évaluer ce déclin, les patients ayant interrompu leur traitement perdent en moyenne près d’un point supplémentaire (0,97 point) dès la première année, comparativement à ceux ayant poursuivi.
Cet écart s’accentue avec le temps. Traduit en mois d’évolution de la pathologie, le maintien de ces médicaments permet en réalité de retarder le déclin cognitif de 6,5 mois à 11,3 mois. Un gain de temps précieux, notamment aux stades précoces de la pathologie, estiment les auteurs.
Pas de surmortalité observée
Autre argument avancé en 2018 : le risque de ces traitements chez les personnes âgées. Là encore, l’étude apporte un éclairage précieux. Sur cinq années de suivi, aucune différence de mortalité n’est observée entre les patients ayant poursuivi leur traitement et ceux l’ayant interrompu. Autrement dit, si ces médicaments n’améliorent pas la survie globale, ils n’entraînent pas non plus de surmortalité.
Au regard de ces éléments et dans un contexte où les traitements capables de modifier l’évolution de la maladie tardent à émerger, « la politique de remboursement devrait être reconsidérée à la lumière de ces preuves », insistent les auteurs de l’étude.
