La Caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) a enregistré une augmentation de 15 % des fraudes à son encontre sur l'année 2025. L'organisme observe une sophistication croissante des mécanismes frauduleux et se dote de nouveaux outils pour y faire face. Les Pyrénées-Atlantiques ne sont pas épargnées par cette tendance.
723 millions d'euros de fraudes stoppées
À l'échelle nationale, la CPAM a détecté et stoppé 723 millions d'euros de fraude en 2025, soit une hausse de 15 %. Dans le département, le préjudice est estimé à plus de 4,7 millions d'euros, provenant en grande partie des professionnels de santé. Sur 154 dossiers frauduleux, 84 concernent ce secteur. Cette prédominance s'explique notamment par une méconnaissance de la nomenclature de facturation, selon Véronique Toulouse, directrice des CPAM de Pau et de Bayonne. « On constate que c'est plus souvent à leur avantage qu'au nôtre », ironise-t-elle.
Fraudes volontaires et sophistiquées
Une grande partie des déclarations frauduleuses reste volontaire. La fraude la plus répandue concerne les arrêts de travail : « On a un arrêt de travail de 8 jours, puis on le bidouille en rajoutant le chiffre 1 devant », illustre Véronique Toulouse. D'autres cas fréquents incluent la surfacturation d'actes médicaux ou la facturation d'actes fictifs.
La directrice note que les mécanismes d'escroquerie « deviennent de plus en plus sophistiqués ». Elle explique : « Des gens qui ne sont pas médecins ouvrent des centres médicaux. Pendant cette période, ils facturent énormément d'actes fictifs, puis ferment leur établissement rapidement, si bien que lorsqu'on découvre la fraude, la société n'existe plus ». Ces montages financiers organisés en réseau à travers toute la France aboutissent à de la spéculation et peuvent atteindre jusqu'à 50 millions d'euros de préjudice pour l'Assurance maladie.
Lutte renforcée avec l'IA
Pour contrer ces fraudes, la CPAM dispose de 1 700 agents spécialisés et de 60 enquêteurs judiciaires répartis sur six pôles interrégionaux. Face à la complexification des fraudes, l'organisme renforce ses défenses. « Sur les arrêts de travail, nous avons de nouveaux CERFA avec des QR Codes et des zones caviardées qui rendent la falsification compliquée », ajoute Véronique Toulouse. « Dans notre arsenal, nous avons maintenant l'intelligence artificielle et des statisticiens qui nous aident à établir des profils ou des mécanismes types ». En cas de préjudice, la CPAM engage des sanctions dans 90 % des cas, allant de la lettre de mise en garde au signalement au Procureur de la République.
