Urinothorax : une complication rarissime où l'urine envahit la plèvre
Imaginez un homme d'une cinquantaine d'années, diabétique, qui subit une intervention urologique apparemment routinière, une néphrolithotomie percutanée pour traiter un volumineux calcul rénal coralliforme. L'opération se déroule sans encombre, avec la pose d'un stent urétéral pour assurer l'écoulement de l'urine. Pourtant, le surlendemain, une gêne respiratoire croissante alerte les médecins. Les examens révèlent alors une réalité surprenante : de l'urine s'est infiltrée dans la cavité pleurale, l'espace entre les deux feuillets de la membrane enveloppant les poumons. Ce phénomène, extrêmement rare, porte un nom évocateur : l'urinothorax.
Un cas clinique illustratif publié en 2025
Ce cas, rapporté en juin 2025 par des médecins britanniques de l'hôpital Freeman de Newcastle upon Tyne dans la revue BMJ Case Reports, met en lumière une complication qui peut déconcerter même les cliniciens expérimentés. Le patient, après sa néphrolithotomie percutanée, présente un épanchement pleural modéré, une petite brèche diaphragmatique et une lésion au point de ponction rénale. Un scanner confirme la fuite de produit de contraste du rein vers la plèvre, trahissant la migration urinaire.
Les lésions pleurales sont une complication reconnue de cette procédure, survenant dans environ 5 % à 10 % des cas selon la localisation de la ponction. Face à la détresse respiratoire, un drain thoracique est posé. L'analyse du liquide pleural révèle des taux de lactate déshydrogénase (LDH) à 310 UI/L et de protéines à 7 g/L, compatibles avec un transsudat. Mais le détail décisif réside dans le dosage de la créatinine : le rapport créatinine pleurale/créatinine plasmatique est supérieur à 1, confirmant sans équivoque le diagnostic d'urinothorax.
Historique et rareté du phénomène
L'urinothorax a été décrit pour la première fois chez l'humain en 1971 par Gerald Friedland de l'université de Stanford, qui a proposé ce terme pour désigner un épanchement pleural d'origine urinaire. Une revue de la littérature couvrant 1960 à 2016 n'a identifié que 88 patients dans 78 publications, soulignant l'extrême rareté de cette entité. Même avec quelques cas supplémentaires publiés depuis, on reste probablement sous la barre de la centaine de patients décrits mondialement.
Cette condition peut survenir à tout âge, avec une légère prédominance masculine, et se développe habituellement du même côté que la lésion rénale, bien que des cas bilatéraux aient été rapportés. Les symptômes apparaissent généralement dans les huit heures à deux mois après l'événement déclencheur, avec un délai moyen de deux jours.
Mécanismes physiopathologiques et causes
Les causes de l'urinothorax sont multiples, incluant des obstructions urinaires (cancers, calculs, valves urétrales), des traumatismes rénaux, ou des interventions urologiques comme la lithotripsie, la néphrostomie, ou la transplantation rénale. Le mécanisme de transfert pourrait s'expliquer par deux hypothèses : soit de minuscules brèches diaphragmatiques permettent à un urinome (épanchement urinaire abdominal) de s'infiltrer vers la plèvre, soit l'urine migre via le drainage lymphatique en cas d'augmentation de pression abdominale.
Cliniquement, les patients présentent souvent une dyspnée, des douleurs thoraciques ou abdominales, et une baisse de la diurèse. L'épanchement pleural est typiquement un transsudat avec un pH acide, mais des variations existent, notamment en cas d'infection urinaire concomitante où l'urine peut devenir alcaline. Le taux de LDH est souvent élevé de manière discordante, pouvant induire en erreur.
Diagnostic et traitement
Le marqueur biochimique le plus spécifique reste le rapport créatinine pleurale/créatinine plasmatique supérieur à 1, avec une valeur diagnostique accrue si supérieure à 1,7. L'imagerie (scanner, échographie) permet d'identifier l'obstruction ou le trajet de l'urine, et une scintigraphie rénale peut confirmer la migration en cas de doute.
Le traitement vise principalement à lever l'obstruction urinaire, par exemple avec la pose d'une sonde double-J, qui draine l'urine bloquée vers la vessie. Un drainage pleural est réalisé pour analyse et soulagement respiratoire. La chirurgie thoracique est rarement nécessaire, la brèche diaphragmatique cicatrisant spontanément. Dans de rares cas infectieux, une antibiothérapie adaptée est associée.
Importance d'une approche multidisciplinaire
Le cas du patient de Newcastle upon Tyne a évolué favorablement, avec résolution de l'urinome et amélioration clinique après deux à trois semaines. Ce récit souligne l'importance d'évoquer un urinothorax devant tout épanchement pleural homolatéral survenant après une procédure urologique ou dans un contexte d'obstruction urinaire. Il illustre comment une pathologie respiratoire peut révéler un problème urologique sous-jacent, nécessitant une collaboration étroite entre urologues et pneumologues pour une prise en charge optimale.
