Des patients psychiatriques confrontés à l'impossible accès aux traitements
Matthieu, ancien photographe de 41 ans atteint d'un trouble obsessionnel compulsif sévère, a dû renoncer à la mémantine, un traitement efficace mais non remboursé en France. « Mon TOC concerne la propreté. J'ai des rituels de lavage quasi permanents qui m'empêchent de me concentrer. Depuis quelques années, je ne peux plus travailler ni sortir de chez moi. La mémantine coûte environ 60 euros par mois, je n'ai pas les moyens », confie-t-il, vivant avec l'allocation adulte handicapé.
Louis, la trentaine, souffrant de schizophrénie, a quant à lui été contraint d'abandonner ses études en biologie. Hospitalisé pendant neuf mois en psychiatrie, il prend désormais de la cariprazine, un antipsychotique de nouvelle génération non disponible en France. « La cariprazine m'a permis de remonter la pente, mais je dois l'acheter au Portugal. Je fais un virement de 600 à 800 euros pour douze boîtes qui me permettent de tenir onze mois », explique le jeune homme qui espère désormais travailler dans l'aménagement paysager.
Une rigidité réglementaire qui isole la France
Matthieu et Louis ne sont que deux exemples parmi des milliers de patients atteints de troubles bipolaires, de TOC sévères ou de schizophrénie qui, en France, n'ont pas accès à de nombreux médicaments essentiels. Les causes sont multiples, mais elles trouvent presque toujours leur source dans une rigidité réglementaire qui fait de la France une exception européenne. Pourtant, ces traitements ont fait la preuve de leur efficacité et ont obtenu une autorisation de mise sur le marché au niveau communautaire.
Le Pr Fabien Vinckier, psychiatre et chercheur en neurosciences, regrette cette situation : « Le cas le plus emblématique est celui des antipsychotiques de nouvelle génération : cariprazine, brexpiprazole, ziprasidone, asénapine et lurasidone. Sur ces cinq molécules ayant obtenu une AMM, aucune n'est disponible en France en raison d'échecs des négociations sur les prix ».
Le système d'évaluation français en question
En France, chaque nouveau médicament passe par une évaluation menée par le comité de transparence de la Haute Autorité de santé. Deux avis sont essentiels : le service médical rendu et l'amélioration du service médical rendu. Ce dernier évalue le progrès thérapeutique par rapport aux traitements existants et détermine le prix négocié avec le Comité Économique des Produits de Santé.
Les cinq antipsychotiques de dernière génération pour la schizophrénie ont tous soit une ASMR V (considérée comme nulle), soit, dans le cas du brexpiprazole, un SMR insuffisant pour prétendre à un remboursement. Pour la HAS, ils ne présentent donc aucun intérêt par rapport aux traitements déjà commercialisés.
Mathieu Boudon, responsable régulation au LEEM, explique : « Ce ne sont pas les laboratoires qui boycottent la France, mais la France n'est pas suffisamment attractive. Le prix proposé pour la nouveauté est écrasé dès le départ, rendant la commercialisation économiquement impossible ».
Des bénéfices thérapeutiques ignorés
Pourtant, ces nouveaux antipsychotiques manquent cruellement à la psychiatrie française. La cariprazine, par exemple, est particulièrement efficace sur les signes négatifs de la schizophrénie : apathie, retrait social, troubles de la motivation. « Elle offre une chance de réinsertion que les autres antipsychotiques n'offrent pas toujours », insiste le Pr Vinckier.
Dans son rapport d'évaluation, la HAS considère que les études sont méthodologiquement faibles et que les effets ne sont pas cliniquement significatifs. « Le principal essai clinique a été fait dans les règles de l'art, publié dans l'une des meilleures revues et salué internationalement », conteste le Pr Vinckier.
Le Pr Philippe Domenech, psychiatre, souligne l'absurdité du système : « En attribuant une ASMR nulle, on refuse de rembourser de nouveaux médicaments car, en moyenne, ils ne sont pas plus efficaces que les anciens. Mais un patient peut ne pas répondre à la molécule A et être sauvé par la molécule B. En bloquant l'accès à la molécule B, on prive de soins une bonne partie des malades ».
Le problème des essais cliniques non représentatifs
Le constat est d'autant plus marquant que les essais cliniques sont pensés pour optimiser les chances de succès. Les participants sont soigneusement choisis pour constituer une population homogène à moindre risque. Les personnes avec des comorbidités ou présentant un risque suicidaire sont généralement exclues.
« Cela ne correspond pas à la vraie vie. Des études ont montré que 75% des patients, ceux qui pourraient le plus bénéficier de ces nouveaux traitements, ne sont pas représentés dans ces essais », précise le Pr Vinckier, qui ajoute : « On refuse de payer un médicament plus cher même s'il permet d'éviter des hospitalisations coûteuses ou des arrêts de travail ».
Le casse-tête du hors AMM et des posologies inadaptées
Les patients sont confrontés à une autre impasse avec les anciennes molécules. Certains médicaments sont disponibles en pharmacie pour une pathologie donnée, mais leur usage en psychiatrie n'est pas reconnu officiellement, créant des situations où la réglementation est obsolète.
C'est le cas du bupropion, remboursé pour le sevrage tabagique mais pas dans la dépression, ou du pramipexole, dont l'AMM couvre la maladie de Parkinson mais qui est utilisé en psychiatrie pour la dépression résistante. Même situation avec la mémantine, initialement approuvée dans la maladie d'Alzheimer mais efficace contre le TOC résistant.
Les difficultés viennent aussi de posologies inadaptées. « La sertraline est recommandée dans le TOC à des doses allant de 200 à 400 mg, contre 200 mg maximum dans la dépression. Souvent, le pharmacien exige la mention 'hors AMM' sur l'ordonnance, et le patient n'est pas remboursé », témoigne le Pr Domenech.
L'accès limité aux innovations récentes
Cette situation prend une dimension ubuesque avec des innovations comme l'eskétamine, commercialisée en spray nasal sous le nom de Spravato. Disposant d'une AMM dans la dépression unipolaire résistante, elle est largement utilisée aux États-Unis, y compris pour la dépression bipolaire.
En France, les psychiatres peuvent la prescrire, mais à condition qu'elle soit administrée sous surveillance à l'hôpital. Or, contrairement à d'autres spécialités, la psychiatrie ne bénéficie pas du dispositif de « liste en sus » qui permet aux hôpitaux de se faire rembourser les médicaments coûteux.
« Tout doit tenir dans une enveloppe globale fixe, où le budget moyen pour les médicaments n'est que d'environ 8 euros par patient et par jour », explique le Pr Vinckier. Ainsi, si le GHU Paris Psychiatrie et neurosciences a décidé de payer pour la molécule, permettant la prise en charge d'une quarantaine de patients par semaine, l'accès au Spravato reste bloqué dans la majorité des grands établissements hospitaliers.
Faute de budget, les médecins se rabattent sur la kétamine en intraveineuse, un anesthésiant générique détourné de son usage, beaucoup moins cher mais nécessitant une logistique bien plus lourde, limitant drastiquement le nombre de patients pouvant être traités.
Pour le Pr Pierre Cochat, président de la Commission de la transparence de la HAS : « Si les médicaments sont mal notés ou refusés, ce n'est pas parce que la France est trop sévère, mais parce que les dossiers présentés sont scientifiquement faibles ». Une position difficilement entendable quand les mêmes médicaments sont disponibles dans les pays voisins, posant la question : la France aurait-elle le monopole de la vérité en matière d'évaluation thérapeutique ?
